统筹城乡居民医疗保障实施方案
下面是我们的小编为大家整理的统筹城乡居民医疗保障实施方案,请大家参阅!
为完善我区城乡居民医疗保障制度,全面做好城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)和医疗救助整合工作,建立起统筹城乡、惠民高效、公平公正的城乡居民基本医疗保险和医疗救助制度,实现城乡居民医疗保障待遇均等化、医疗救助精准化,根据《xx市人民政府关于统筹城乡居民医疗保障的实施意见》(六政〔xx〕x号)和《xx市人民政府办公室关于印发xx市统筹城乡居民医疗保障工作方案的通知》(x政办〔xx〕x号)精神,结合我区实际,制定本方案。
一、总体目标和要求
深入贯彻党中央、国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度和完善大病保险、医疗救助制度的决策部署,理顺城乡医保管理体制,统一城乡基本医疗保险政策,加大大病保险和医疗救助力度,建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三位一体”的城乡居民医疗保障体系,形成统一的城乡居民医疗保障政策标准、经办服务和信息系统,实现城镇居民医保和新农合管理职能的整合,促进城乡居民医疗保障制度持续稳健发展。
2017年1月1日起,建立全区城乡统一的居民基本医疗保险制度,实现覆盖范围、缴费标准、待遇水平、目录范围、信息系统和基金管理的“六个统一”;建立全区统一的贫困居民重特大疾病医疗救助制度,实现筹资渠道、救助对象、救助条件、救助标准的“四个统一”。
二、基本原则
(一)统一领导,部门联动,稳妥有序。在区统筹城乡居民医疗保障工作领导组的领导下,区政府有关部门协调联动,确保一个政策、一个步调、稳妥有序进行。
(二)突出重点,统一要求,整体划转。把人员、基金、信息数据和财务资产移交作为整合移交工作的重点,按照“人随事走,先审后交、账目清楚,信息完整、系统正常”的要求,新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据等在规定时限内整体划转移交人社部门。
(三)有序衔接,双轨运行,逐步并轨。整合移交期间,保持现有政策体系、待遇标准不变,保持原业务经办和基金管理制度不变,保持管理服务水平不降,确保2017年实施全区统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险、大病保险和贫困居民重特大疾病医疗救助制度。
(四)明确职责,严肃纪律,阳光操作。各相关部门切实履行职能职责,认真做好城乡居民基本医疗保险整合移交工作。严格执行财经、人事、编制纪律等有关规定,交接程序做到规范透明,确保基金、财务、信息数据安全,确保机构人员按时移交到位。
三、主要任务
(一)整合城乡居民基本医疗保险
1.理顺管理体制。区人力资源和社会保障部门负责管理城乡居民基本医疗保险工作。整合现有的城镇居民医保、新农合经办机构,成立统一的城乡居民医疗保险管理服务机构,负责城乡居民医疗保险的经办管理工作。统一城乡医疗保险经办规程,提供城乡居民医疗保险一体化的经办服务。
2.实现制度统一。统一覆盖范围。除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民,都应参加城乡居民基本医疗保险。统一筹资政策。坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。个人缴费标准根据居民可支配收入增长、政府补助标准变化等,按照基金收支平衡原则,实行动态调整。统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡居民保障待遇。统一医保目录。城乡居民基本医疗保险统一执行现行的城镇基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。统一协议管理。制定统一的城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法。完善协议内容,强化协议管理,推行医保协议负面清单管理,实行动态的准入退出机制。统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占、挪用。
3.提高统筹层次。按照全市统一要求,城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,全市范围内实现缴费标准、待遇水平、基金管理、协议管理的统一。市级统筹基金实行统收统支,分级核算,落实各级管理责任,建立考核奖惩机制,保障基金安全。
4.加强经办管理。按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的建设要求,整合现有的城镇居民医保和新农合信息系统,建立覆盖城乡的医疗保险信息网络。在坚持医疗费用总额控制前提下,加快推进按病种、按人头、按床日付费等相结合的复合支付方式改革。强化医保定点协议管理,加快推进医疗保险智能审核系统的运用。完善医保执业医师制度,促进协议医疗机构和医务人员诚信服务。
(二)巩固完善城乡居民大病保险
1.扩大制度覆盖范围。将参加城乡居民基本医疗保险的参保人员全部纳入大病保险范围,提高大病保险统筹层次,大病保险实行市级统筹,提高大病保险基金抗风险能力。
2.建立正常筹资机制。根据全市经济社会发展水平、大病患者医疗费用情况、医保筹资能力和支付水平等因素,科学确定大病保险筹资标准。城乡居民基本医保基金有结余的,可利用历年结余筹集大病保险基金;结余不足或没有结余的,在年度筹集的基金中予以安排。
3.稳步提高保障水平。大病保险起付线以xx市上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据,实行动态调整。按照医疗费用高低,分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高。逐步提高大病保险分段补偿比例,分段补偿比例最低不少于50%。
4.建立风险分担机制。通过政府统一招标方式,遴选承办大病保险的商业保险机构,按照保本微利原则,合理确定商业保险机构盈利率。
(三)完善城乡居民医疗救助制度
1.合理界定医疗救助对象。医疗救助对象包括:最低生活保障家庭成员和特困供养人员(以下统称重点救助对象);低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众(以下统称低收入救助对象);发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者(以下统称因病致贫家庭重病患者);区政府规定的其他特殊困难人员。在各类医疗救助对象中,要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。
2.合理制定医疗救助标准。按照重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象,低收入救助对象高于其他救助对象的原则,根据患病家庭负担能力、个人自负医疗费用、当地筹资情况等因素,分类分档确定救助起付线、救助比例和年度最高救助限额。重点救助对象在年度救助限额内,合规住院自付费用救助比例不低于70%,其中特困供养人员救助比例适当提高。门诊救助的最高救助限额,根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况合理确定。
3.多渠道筹集医疗救助基金。医疗救助基金通过上级转移支付、区财政配套、专项彩票公益金、社会捐赠等渠道筹集。探索从城乡居民基本医疗保险基金中按一定比例切块,与财政资金进行配套,进一步壮大医疗救助基金规模,对贫困家庭重特大疾病的医疗支出实施精准救助。
四、工作安排
(一)机构职能整合。按xx年x月x日市政府常务会议决定的时间节点,将区卫计部门承担的新农合工作职能划转到区人社部门。将区卫计部门从事新农合经办工作的在编和聘用人员划入区人社部门,在此基础上,组建新的经办机构。
牵头单位:区编办
责任单位:区人社局、区卫计委、区财政局
完成时限:xx年x月x日前
(二)审计移交。由区审计部门统一制定审计方案,对城镇居民医保与新农合启动以来的基金收支、相关经费使用以及经办机构固定资产等情况进行审计并提交审计结果。
牵头单位:区审计局
责任单位:区卫计委、区人社局
完成时限:xx年x月x日前
(三)财务移交。根据区审计部门提供的审计结果,区卫计部门将新农合的财务会计凭证、会计报表、账簿和印鉴等以及经办机构涉及的财务、资产和人员经费等相关资料移交区人社部门,区财政部门负责设立相关基金专户、收入支出账户。
牵头单位:区财政局
责任单位:区卫计委、区人社局
完成时限:xx年x月x日前
(四)数据移交。区卫计部门将新农合涉及的原始资料、档案材料、信息系统及数据资料移交区人社部门。
牵头单位:区人社局
责任单位:区卫计委
完成时限:xx年x月x日前
(五)系统整合。整合城乡居民基本医疗保险信息,改造升级信息系统,建立城乡统一的居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库,实现信息系统与所有经办机构、“两定”机构联网。
牵头单位:区人社局
责任单位:区卫计委、区财政局
完成时限:xx年x月x日前
(六)制度整合。2017年1月1日起,全面执行《xx市城乡居民基本医疗保险实施办法》、《xx市城乡居民大病保险实施办法》、《xx市城乡居民医疗救助实施办法》。
牵头单位:区人社局、区民政局
五、保障措施
(一)加强组织领导。区政府成立统筹城乡居民医疗保障工作领导组(名单附后),统一领导全区医疗保障工作。领导组办公室设在区人社局,负责组织实施整合工作,协调有关交接事宜。整合移交期间的重大问题要及时提交领导组研究确定。
(二)明确部门职责。人社部门是城乡居民医疗保障工作的主管部门,要做好统筹规划城乡居民医疗保障发展、政策制定和组织实施等工作。民政部门负责救助对象的界定等工作。财政部门要加大投入,落实医疗保障配套补助资金,并加强监督管理。卫计部门、食品药品监督管理部门要加大对医药服务机构的监督和管理,规范服务行为,提供优质服务。
各相关部门要加强联系和沟通,按照各自工作职责和时间节点,完成各项工作任务。领导组定期召开成员单位会议,通报工作进展情况,协调解决城乡居民医疗保障工作中的具体问题。
(三)强化政策宣传。各相关部门要加大医疗保障制度的政策宣传力度,采取多种宣传方式,针对城乡居民关心关注的问题,全方位、多层次、多角度地宣传城乡居民医保和医疗救助政策、法规及相关知识,增强居民的医疗保障意识,提高居民参保积极性。要认真落实公开公示制度,建立健全监督、举报、核查长效机制,保证医疗保障对象和待遇的真实准确,维护医疗保障制度的公平公正。
(四)严肃工作纪律。交接工作结束前,区城镇居民医保和新农合经办机构的人员、编制、资产等全部冻结。交接期间,保持现行城镇居民医保和新农合政策稳定,确保移交期间思想不散、政策不变、队伍不乱、工作不断、参保缴费和就医报销不受影响。各有关部门要严格执行组织人事、机构编制和财经纪律,严禁借交接之机调整人员和变相发放、转移资产及基金。对违反组织人事、机构编制和财经纪律的,依法依规严肃追究主要负责人和相关人员责任。
政协关于城镇基本医疗保险提案
案 由:20xx年,***市被列入全国79个城镇居民基本医疗保险试点城市之一。为此,***县也开展此项试点工作,要求全县非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险,重点解决城镇中小学生,少年儿童、老年人、残疾人等人群看病难、看病贵的问题,***县实验小学、城关一小、城关中学、实验中学等学校积极宣传动员,使在校学生基本上参加此项保险,然而,通过近半年的实际运作来看,一些操作问题须完善。
1、办理参保,缴费手续繁杂,以实验小学为例,全校有201人积极登记造册参保,为了将学生基本情况录入电子程序文档,全校60余名教师利用课余时间近3个月基本完成。其中,能正常录入1956人,有55人无法正常录入,只能将保费的返还学生家长,影响参保积极性。
2、按规定,学生、少年儿童每年按80元筹集,其中学生自付40元,政府补助40元,另学生每人自愿又向县财产保险公司交10元/年的残疾死亡保险。实际在校学生每年交以上两项保险费50元,高于往年向县财产保险公司交“平安住院”及“人身意外事故伤亡”保险的30元保险金,多出50—30=20元。
3、自付部分起付标准过高。按规定的自付起标准是:三级医院450元,二级医院300元,乡镇卫生院和社区医疗卫生服务机构80元。以此标准,学生摔伤,平常生病入院达不到300元或略高于300元,如学生注射防免疫苗270元/人次,根本不能报销。按照往年学生加入县财保公司参保只付30元,就能或多或少给予报销;或者以农村加入农合自付10元,也能给予相应报销。相比之下,特别对于城镇“干居民”或城镇低保户,虽交保险,却在300元以下医疗费用报销中没得到实实在在的受益,有的家长说:“今年交的就算了,下年我是不交的了。”在今年,因向财保交10元残疾死亡保险,300元以下的产生费用,两边都无法报销。
4、医疗费用手续繁杂,在报销过程中,首先要由学校开证明交家长,再由家长到医院、社保局等机构办理,社保局定期又将所报销费用到校现场办公,让学校通知学生家长到校领取补偿,增加了学校对家长的解释难度,也直接影响居民参保的积极性,特别是学校对于下一年度的此项参保工作的宣传带来极大的不利因素。
5、“按规定,当月缴费,次月享受待遇,20xx年1月1日后新参保缴费人员,设置6个月的等待期。”参保后当月享受待遇比较,也有不便之处。如:学生在9月1日加入城镇居民保险,要到10月1日后才能受益。若学生在9月1日至10月1日期间,因病产生的费用则无法报销,再若脱保须等6个月,学生家长更无法接受。
办法:1、参照我县已取得成功的农村合作医疗经验,简化参保手续;
2、适当降低自付部份起付标准,使居民付了费,多少也能受益;
3、简化报销程序,实施全县网络管理,在医院就能办理费用报销手续;
4、增加参保居民对医院能报销药品等项目的知情权,防止过多过滥使用不能报销的医疗用药,因减少报销金额而增加自付部份费用;
5、取消“当月缴费,次月享受待遇以及6个月的等待期”规定。注重参保对象参保前真实性进行严格认定,避免“骗保、作保”发生,当月缴费,当月受益。
6、结合工作实际,以居民自愿参与为原则,应以街道社区定时专人集中管理,便于知晓辖区内居民的详情,同时减轻学校教师工作的负担,利于教师安心于教书育人的本职工作。
办理情况:***县社会保险事业局 余社保提复[20xx]第8号
提案点评:20xx年,***市被列入全国79个城镇居民基本医疗保险试点城市之一。为此,***县也开展此项试点工作,要求全县城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险,重点解决城镇中小学生,少年儿童、老年人、残疾人等人群看病难、看病贵的问题。 同时,也是确保城镇居民医疗保险良性循环的重要手段。其办理结果为a 、量化评比9.50分。
城乡居民基本医疗保险筹资工作方案
各村党支部、村委员会,乡属各部门:
为做好城乡居民基本医疗保险筹资工作,确保完成筹资工作任务,根据省、市、县有关规定,结合我乡实际,制定本方案。
一、筹资标准
20**年度起,城乡居民个人筹资标准统一确定为每人每年**0元,农村五保户、失独家庭成员、伤残退伍军人等特困人员参加城乡居民基本医疗保险的资金由民政局资助解决;对纳入低保对象参加城乡居民基本医疗保险的,通过医疗救助由民政补贴每人30元;对建档立卡但没有纳入低保对象的农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的,通过财政补贴每人10元。
二、工作目标
1、20**年度全乡参保率完成县分配任务。
2、20**年10月31日前完成20**年度城乡居民个人参保资金收缴工作任务,并将基金上解乡财政新农合基金专户。
3、20**年12月10日前完成参保资料的核对、录入,录入差错率≤1‰。
4、20**年12月20日前完成分户和资料上报工作。
三、参保对象及有关参保规定
(一)参保对象
凡户口在本乡行政区域内的城乡居民都可以参加城乡居民基本医疗保险。
(二)有关参保规定
1、必须坚持以户为单位参保的原则,参保对象必须以户为单位(以户籍人口为准)在规定时间内缴纳个人参保资金,中途不得参加或退出;
2、外出务工人员、大中专院校在校学生在务工地、学校所在地参加了城乡居民基本医疗保险以及在外地参加了城乡居民基本医疗保险的其他人员,不再在本乡重复参保和享受待遇。
3、父亲或母亲在本县参加城乡居民医保,其符合计划生育政策的新生儿,可以在出生30天内凭生育证(无生育证的凭社会抚养费缴纳收据)、出生证、户口簿按当年筹资总额缴费后,从出生之日起享受医保待遇;超过30天的,自缴费参保之日起享受医保待遇。
4、复员退伍军人可在办理户口迁入手续后2个月内补办参保手续按当年人平筹资总额缴费,自缴费参保之日起享受医保待遇;
5、任何人不得同时参加城乡居民医保、职工医保和重复享受待遇。
四、工作步骤和时间安排
第一阶段:9月18日—10月31日,宣传发动、收缴个人参保资金、基金入库阶段。
(一)广泛深入开展宣传发动工作
1.召开全乡筹资工作动员会议,部署安排20**年度筹资工作。
2.各村、组层层召开宣传、动员大会。
(二)收缴农民个人参保资金,注册登记。
1.以户为单位收缴个人参保资金,开具专用收费收据。
2.收缴个人参保资金的同时,进行注册登记。
(三)基金入库
各村在10月31日前将所收个人参保基金上解到乡财政新农合基金专户。
第二阶段:核对、录入阶段,待县开通系统后,由乡安排表录入。
1.对20**年参保登记资料进行核对、录入;
2.以村为单位将20**年参保登记表装订成册,做为原始资料备查。
第三阶段:12月**日—30日,考核阶段。
20**年12月30日前对照工作方案中的考核机制对医保工作进行考核。
五、主要措施和要求
(一)加强领导,明确职责。
乡成立城乡居民基本医疗保险工作领导小组(以下简称领导小组),由马仪任顾问,易小武同志任组长,阳祝会、卢本武、孙敬文、郭勇(常务)、周敏、周海波、奉永生、尹华章任副组长,陈美辉、胡碧云、王玲花、陈荷萍为成员,领导小组下设办公室,办公地点设乡就业和社会保障服务站。建立片长和指导员包片、驻村干部包村、村干部包组的联包责任制,层层抓落实,切实做好我乡医保工作。
(二)提高认识,加强对工作的组织领导
各村要把筹资工作作为关心农民利益、减轻农民负担的一件大事来抓。20**年度农民个人缴费标准为每人每年**0元,筹资工作目标确定完成县分配任务。各村务必高度重视,切实加强筹资工作力度。村党支部书记、主任要切实承担起第一责任人的责任,带领村民小组长有序的完成筹资任务。
(三)强化措施,确保完成筹资工作任务
各村要按照乡党委、政府的统一部署安排,集中时间和力量,开展全方位的宣传发动工作。宣传内容要有针对性,宣传方式要多样化。要通过耐心、细致的宣传解释工作,提高农民参保积极性。筹资过程中必须严格坚持农民自愿的原则,确保程序规范,手续完备,严禁未经农民同意强行代扣代缴、垫资代缴和其他弄虚作假的行为。要确保基金安全,村干部代收的个人基金,必须在规定时间内如数上缴乡财政所,严禁挤占、挪用、截留。
(四)明确责任,确保基础工作规范到位
参保资料的核对、录入等工作是保证新农合规范运行的重要基础,直接关系到方便农民就医和领取补助。因此,在完成筹资任务的同时,各村要认真做好各项基础工作。基础工作将纳入各村筹资工作考核内容。村干部在收取个人参保资金时必须分户开具专用收费收据,收据填写要规范,一户一票,收据上列出全部参保人员名单,注明收款时间、金额,收款人签全名,收据联当即交农户保管。要安排专人对参保资料逐户逐人进行核对、录入,确保录入计算机人数、实际参保人数、缴费人数三统一,确保参保农民的姓名、性别、身份证号码、身份属性、家庭住址等参保信息完整、准确,与户籍资料一致;乡财政所对新农合个人参保资金的收付要按规定入账。
(五)票据管理
各村须在20**年12月底将所领票据全部上交至乡财政所,逾期未交的村,则该项工作年终绩效文明考核分为零,且扣除所得新农合工作经费。
(六)建立考核机制,加强督查检查
20**年10月**日以前完成任务的,按每人7.5元提取工作经费, 10月31日前完成任务的,按每人4.5元提取工作经费,20**年11月20日前完成的按每人3元提取工作经费,参保率每提高一个百分点,加文明考核分1分,每降低一个百分点扣文明分1分。实行基金收缴和信息录入综合排名,设一、二、三等奖各1名,分别奖励1000元、800元、600元。20**年10月31日前完成任务的奖励200元/村。全年未完成任务的,取消年终综合评先评优资格。
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