工伤认定申请书

工伤认定申请书(精选11篇)。

一份申请书的内容要求要单纯，有不少人不仅要审核申请书，也需要撰写申请书。正规的申请书都有哪些优点呢？欢迎来到本文今天我们将关注“工伤认定申请书”相关的一些信息，感恩您的支持希望这篇文章能够为您解答疑惑！

工伤认定申请书 篇1

申请人：

法定代表人：

住所：

被申请人：XX人力资源和社会保障局

地址：

负责人：局长

复议请求：申请撤销XX（20xx）XX号《工伤认定书》

事实与理由：

根据我国《XX省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的争议已由XX市XX人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。

综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望XX市XX区人民政府能够重视以上问题，撤销XX（20xx）XX号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。

申请人：

时间

工伤认定申请书 篇2

工伤认定申请报告模板范文篇一：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

工伤认定申请报告模板范文篇二：

单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

申请日期： 年 月 日

经办人： 联系电话：

工伤认定申请报告模板范文篇三：

用人单位

名称

法定代表人(负责人)

单位地址

联系电话

事故当事人 性别 出生年月

事故发生时间

工作岗位

家庭地址

联系电话

事故发生经过：

签名(盖章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故当事人身份证复印件;

2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;

3、双方存在劳动关系的证明材料;

4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;

5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。

工伤认定申请书 篇3

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司

,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.

二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤

xx市劳动保险部门

申请人：xxx

工伤认定申请书 篇4

申请人：______________

职工姓名：______________性别：__________________年龄：______________

身份证号码：______________

用人单位：______________

职业/工种/工作岗位：______________

事故时间：________________年____月____日

事故地点：______________

诊断时间：________________年____月____日

受伤害部位/职业病名称：______________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：______________

_____受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

____(工伤认定专用章)

__年____月____日

工伤认定申请书 篇5

申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

工伤认定申请书 篇6

(1)申请人，______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

(2)被告，_________________公司，地址，_____________

法定代表人，______________任__________职务

联系电话，________________

(3)请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤死亡。

(4)事实及理由，_________________

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门

申请人(签字)，_________________

__________年______月______日

工伤认定申请书 篇7

事实与理由：

申请人是广州市番禺区xxxxx饮食店职工，于xxxx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xxxx。xxx年xxx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xxxxxx医院治疗，诊断为xxxx，后转入xxxxxx医院治疗，仍诊断为xxxxxxx。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

工伤认定申请书 篇8

西安工伤认定申请书

工伤，指职工因工作任务和工作环境等原因而受到的身体伤害，包括职业病和工伤事故。在西安这座城市，工伤的认定非常重要，它不仅关乎受伤职工的权益，也涉及企业的社会责任。因此，西安工伤认定申请书是一项紧要而必要的文件，帮助职工确保他们的合法权益得到保障。

第一章：工伤发生的背景

在这一章节中，我们将详细描述工伤事件的背景信息。包括受伤职工的个人信息，例如姓名、年龄、性别、工作单位等。还应描述受伤的具体时间、地点、受伤的情况以及造成伤害的原因，这对于认定工伤的性质和原因非常重要。

第二章：职工的伤情

这一章节中，我们需要详细描述受伤职工的伤情。包括受伤部位、受伤程度、经过医院的初步诊断和治疗情况等。对于受伤职工的领取医疗费用、住院期间的康复情况、医院的诊断报告以及可能需要的后续治疗措施，也都需要在这一章节中进行详细描述。

第三章：职工的工作环境和工作任务

在认定工伤的过程中，职工的工作环境和工作任务也是需要考虑的因素。这一章节中，我们需要详细描述工作场所的环境条件，包括空气质量、噪音、光照等。同时，还需要详细描述职工的工作任务和工作要求，包括工作强度、工作时间、工作岗位等。这些信息将有助于确定工伤是否与工作环境和工作任务有关。

第四章：相关证明文件

在这一章节中，我们需要提供相关的证明文件，以支持工伤的申请。包括工伤现场的照片、职工的医疗报告和病例，以及相关的证人证明等。这些证明文件将有助于认定工伤的真实性和严重程度。

第五章：认定申请的附件

这一章节中，我们需要提供认定申请的附件。包括职工的身份证明，职工所在企业的工商营业执照或组织机构代码证明，以及职工的劳动合同等。这些附件将有助于工伤认定委员会对受伤职工的身份和工作关系进行核实。

小编认为，西安工伤认定申请书是一份非常重要的文件，它代表着受伤职工的合法权益。在申请时，需要详细具体且生动地描述工伤事件的背景、受伤职工的伤情、工作环境和工作任务，提供相关的证明文件和附件。只有这样，才能够确保受伤职工的工伤能够得到认定，进而获得相应的赔偿和待遇。同时，企业也应对工伤发生进行反思和改善，将工人的安全和健康放在首要位置，为构建和谐劳动关系和社会和谐做出贡献。

工伤认定申请书 篇9

_________________劳动和社会保障局，

我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成_________________，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了.......，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

礼

申请人，____________年__________月__________日

工伤认定申请书 篇10

篇一：工伤认定申请书

申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，

请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：

1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；

3.教师在规定的上下班时间内、()在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的.；

6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

7.国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；

2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；

3.主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；

4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

工伤认定申请书 篇11

员工姓名：_________________

性别：_________________

民族：_________________

年龄：_________________

籍贯：________________________________

身份证号：_________________________________

个人工伤号：_________________;

企业工伤号：_________________;

事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。

现申请工伤，请给予处理为盼。

________________有限公司

_____________年__________月__________日