工伤赔偿仲裁申请范文

范文资讯网编辑经过反复修改和微调为大家呈现出了精致的“工伤劳动仲裁申请书”，当我们越来越看重自身的权益时，申请书的内容一定要具体而全面，怎样提高自己申请书的质量？本文内容精辟建议加以收藏保存！

工伤劳动仲裁申请书(篇1)

案情简介：赵xx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20xx年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

工伤劳动仲裁申请书(篇2)

工伤劳动仲裁申请书，如何写劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话

被申请人：单位全称、住所、电话

法定代表人或主要负责人：姓名、职务

仲裁请求：（要有明确的请求和具体的数额）

事实和理由：（阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据）

_________________________

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编辑仔细筛选并整理了一系列有关“工伤仲裁申请书范文”的文章供您查阅，仅供参考，大家一起来看看吧。在快速变化和不断变革的今天，我们在生活或工作里经常会做的一件事情就是写申请书。必要时候，申请书可以作为证明材料向有关机关提起复议或诉讼。

工伤仲裁申请书范文 篇1

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

202月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。205月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的'规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工

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工伤赔偿保证书范文

兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：####

代书人：####

承诺时间：##年##月##日

工伤赔偿协议书

协议人：xx-xxx厂（以下简称甲方）

协议人：xx-x（以下简称乙方）

乙方于20xx年被甲方聘为该厂工人。20xx年8月3日上午，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。20xx年8月3日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整（48000.00元）；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：　乙方：

二o一六年六月十三日二o一六年六月十三日

工伤赔偿协议书范本

用人单位：_____

劳 动 者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西

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随着互联网行业的发展，范文的需求量越来越大，范文可以为我们平时的生活提供不少帮助，你可能正在找一些相关内容的范文，相信你应该喜欢小编整理的工伤劳动争议仲裁申请书精选，欢迎大家参考阅读。

工伤劳动争议仲裁申请书(篇1)

10月18日上午，市科协组织各科技社团和有关单位在三峡广场集中开展“世界粮食日”主题科普活动，为市民宣传讲解与粮食问题相关的科普知识，倡导大家养成爱粮节粮的良好社会风尚。

活动中，沙区科协、市农学会、市水产学会、重庆动物学会、市柑桔学会、市营养学会、市园艺学会、重大科协等10余家单位集中摆台，向市民发放宣传资料，现场解答有关农产品质量安全、如何分辨食品真假、苗木种植等方面知识。

随着人们生活水平的提高，食品安全与营养健康受到市民的广泛关注。“如何判别伪劣食品?”“转基因食品吃了后会不会危害健康?”……针对市民现场提出的问题，相关科普工作人员耐心地进行解答，讲授了辨别技巧和科普知识。科普工作人员介绍，市民在日常购物时，可通过“艳、白、反、长、散、低、小”七字法进行判别。即：对颜色过分艳丽的食品要提防是否添加色素;凡是食品呈不正常不自然的白色，十有八九会有漂白剂、增白剂、面粉处理剂等化学品的危害;尽量少吃保质期过长的食品;防反自然生长的食物;提防小作坊式加工企业的产品;提防价格上明显低于一般价格水平的食品;提防散装豆制品等散装食品。如果市民发现假冒伪劣食品，可拨打电话：12331进行投诉举报。

此外，针对近年来争议颇多的转基因技术产品问题，科普工作人员介绍说，目前市售小西红柿、彩椒、小南瓜、小黄瓜等都不是转基因的。国际上对转基因食品的安全，有一系列的安全评价技术规范，通过安全评价获得安全证书的转基因食品，与传统食品一样安全，可以放心食用。

工伤劳动争议仲裁申请书(篇2)

8月31日，全县信仿工作“百日攻坚战”动员大会在蒙古贞宾馆召开。会议的主要任务是，认真落实省、市关于做好信访工作的有关要求，对当前信访工作进行专题部署，并对信访工作“百日攻坚战”进行部署动员。

会议通报了全县1至8月份信访工作情况，宣读了《阜蒙县信访百日攻坚战实施方案》。

县委常委、常务副县长赵俊麟，县委常委、纪委书记王勇，县委常委、宣传部长刘向东，副县长、公安局局长李广义，县信访联席会议成员单位负责人，各乡镇及城区办党委书记、副书记参加会议。

县委常委、政法委书记陈忠民主持会议。

县

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工伤赔偿保证书

兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：####

代书人：####

承诺时间：##年##月##日

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以下是范文资讯网编辑花时间整理的“工伤劳动仲裁申请书”。在法律不断完善的现代社会中，有不少人会逐渐接触并使用到申请书。申请书可以合理的向机关，单位领导反映具体情况。希望您喜欢本文的语言风格！

工伤劳动仲裁申请书【篇1】

申请人姓名：______________

性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________

住址：_________________邮编：______________电话：_____________

工作单位：______________邮编：______________电话：_____________

被申请人名称：_________________

住所地：_________________邮编：______________

法定代表人：_________________职务：_________________电话：_________________

请求事项：_________________

此处写明事由及申请赔偿款项和金额。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

工伤劳动仲裁申请书【篇2】

申请人姓名：______________

性别：______________

出生年月：_________________

年_____月_____日

民族：______________

住址：_________________

邮编：______________

电话：_____________

工作单位：______________

邮编：______________

电话：_____________

被申请人名称：_________________

住所地：_________________

邮编：______________

法定代表人：_________________

职务：_________________

电话：___________________________

请求事项：_________________此处写明事由及申请赔偿款项和金额。

此致__________劳动争议仲裁委员会申请人：__

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在信息、文化快速发展的当下，我们也要适应使用申请书的工作环境。我们在写申请书的时候需要注意问题，您一定也在网上搜索合适的申请书模板吧？这篇网络文章尝试从各个角度来解读“工伤赔偿申请书模板”，还请你收藏本页以便后续阅读！

工伤赔偿申请书模板 篇1

申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组x号，

被申请人:xxx宁海xx建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路x号 。

1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

2、要求：(1)在签有服务服

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工伤事故是一件很严重的事，下面是挑选较好的工伤事故赔偿协议书范文，供大家参考阅读。

一、工伤事故赔偿协议书

甲方(单位)： xxxxx有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：xx，男，xx岁，住成都市xxx，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章： 乙方签字：

时间： 时

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你还在发愁写不出申请书吗？申请书的尊称最好要表示出尊重和敬意，下面是范文资讯网编辑为大家整理的“工伤申请劳动仲裁申请书模板”，更多相关信息请继续关注本网站。

工伤申请劳动仲裁申请书模板(篇1)

申请人：汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市xxxxx。

被申请人：南京市劳动和社会保障局

法定代表人：刁xx，职务：局长。

请求事项：

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由：

20xx年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京xx餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外，被申请人仅根据南京xx餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

在一、二审诉讼阶段，南京xx餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京xx餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京xx餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份

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工伤赔偿的协议书大家会写吗?下面是小编为大家收集的关于2017工伤赔偿协议书范本，欢迎大家阅读!

2017工伤赔偿协议书范本一

有限公司

乙方：___________，身份证号:________

___ 年___月___日乙方在甲方工作期间不慎受伤，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费用等已由甲方全部付清。甲方再向乙方给付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、误工、护理等各项费用和损失合计人民币________元(大写:________)。此款在本协议订立后3日内汇入乙方指定帐户，户名__ _开户行： 卡号：

2、本协议签订后，乙方自愿放弃其他赔偿要求，自愿解除双方的劳动关系，自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

3、甲乙双方签署本协议后，双方全部争议就此了结，双方再无任何纠纷。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应全面切实履行所有约定项目与内容。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字: 乙方(手印)签字:

年 月 日

2017工伤赔偿协议书范本二

甲方(单位)： xxxxx有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：xx，男，xx岁，住成都市xxx，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金

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