贫困认定复核申请书范文

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贫困生认定申请书【篇1】

我是会计五班的学生11，因为家庭困难，特申请助学金。

我来自湖南省的一个小山区，此地交通落后，长期滞后发展，我的母亲是农民，父亲是一个地地道的建筑工，没有固定的收入来源，长期以来，我的学费都是父母在日晒雨淋的天气下用体力和汗水得来的。带着全家人的期望，我考上吉首大学，但是昂贵的学费却让原本生活不易得家庭更家感受到了生活的不易。在亲戚的资助下，我勉强交齐了学费。可是，自从我上大学后，家里的收入更显得有点供不应求，为了尽量多赚点钱，他爸妈更是起早贪黑，随知道天不尽人意，造物弄人，我爸妈拼死的苦干却换来沉重的叹息。父母因长期过于劳累患上了一身的疾病：我的妈妈是小病不离身，时不时的要去光顾一下药店，而爸爸在去年中得上了腰椎盘突出，根本就不能凭着干体力活赚钱，不仅如此，我爸爸在家也是每隔三四天就需要靠打针来维持，每打一次就得花上上百元，一个月就得花上一两千，并且时常发作，其痛楚不可名状，这无底的病情给我家带来了致命的一击，让我们雪上加霜，欠了一屁股债。

为了我的学业，我爸爸竟然用了借来治病的钱给我买了一台电脑和交上自己第二学年学费，还说了一句再苦也不能苦孩子，这真的很让我感动。可是，我的感动同时也成了我的负担，一想到暑假时夜里醒来时听到爸爸被病痛折磨的呻吟声时，我都会感到深深地自责内疚。因此，我希望能得到学院的补助，为他爸妈卸下一点点包袱，同时也缓解一下我家里的经济压力。

我的家里虽然暂时处于困难时期，但我相信这并不会给我带来太大的阻力和自卑。我想，这也许是一个考验我的时候吧，我不会被困难击倒，因为风雨过后就会有彩虹，取而代之的只会是我的动力。

不过，我还是很希望能得到补助，但是我们班如果有更需要的同学，请把补助留给他们，谢谢。

贫困生认定申请书【篇2】

学生资助管理中心：

你们好

我是__学员__系__教育专业__班的学生，我叫__。在那里生活了一年多，我平时生活节俭，但是仅靠自我的节俭是不行的。家境困难，生活拮据。因此，特向领导申请国家贫困助学金。

我来自_市_县_镇_村。由于经济落后，家境困难，一向都过着简朴的生活。我家共有五口人，父亲、母亲

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城乡低保复核认定工作实施方案

为了进一步规范和完善我县城乡低保动态管理机制，根据《民政部关于印发最低生活保障审核审批办法（试行）的通知》（民发[20**]220号）和《**省民政厅关于开展清查因征地拆迁违规办理最低生活保障专项工作的通知》（**民文[20**]398号）要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、复核认定工作目的

加强最低生活保障工作规范管理是精准救助、社会保障兜底的一项重要内容，通过彻底清查因征地拆迁等违规办理最低生活保障问题和城乡低保复核认定，使符合低保条件的困难群众纳入低保范围，使不符合低保条件的对象按照规定和程序取消其低保资格，对低保工作实施精准救助，确保城乡低保工作程序操作严格、对象准确、结果公开、监督有力、管理规范。

二、工作内容及时间安排

（一）动员培训阶段（3月21日---3月25日）。各乡镇、区民政所要结合本地实际制定切实可行的方案，合理安排工作进度，认真组织落实，确保复核认定工作顺利完成。加强对社会救助经办人员和评议小组成员的政策培训，认真组织学习社会救助政策，做到正确理解政策，准确掌握政策，规范执行政策。

（二）复核认定阶段（3月25日---5月25日）各乡镇、区民政所要根据《最低生活保障审核审批办法（试行）》和《**省民政厅关于开展清查因征地拆迁违规办理最低生活保障专项工作的通知》精神，组织开展城乡低保复核认定工作。严格审核审批程序，认真组织100%入户核查，落实民主评议制度、长期公示制度，规范低保档案管理，完善“最低生活保障信息系统”信息，做到动态管理下的应保尽保、应退尽退。入户调查一是查看村两委及村民代表评议记录是否规范齐全。二是看是否设定长期固定公示栏。三是查看最低生活保障金存折和低保金领取情况。四是通过“看、听、问”查看家庭实际生活情况，听低保群众介绍自己家庭经济情况；问是通过干部、邻居了解其生活状况，查是检查家庭人员就业情况，对其家庭基本情况进行全面彻底调查，详细了解其家庭人口、收入和财产、身体情况、住房情况，做好核查记录，做好入户调查表的签字确认工作对家庭条件好转，超出低保标准的予以取消。

（三）总结验收阶段（5月26日---5月31日）。各乡镇、区民政所要全面完成复核认定工作查缺补漏，解决遗留问题，做好收尾工作。5月25日前，将城乡低保复核认定工作总结及相关统计报表报县民政局社会救助股。县民政局将组成检查组，对八个乡

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大学贫困生认定申请书(篇1)

尊敬的各位领导：

您好！我是__学院__系__班的学生，我叫___，来自___。因为现在家里经济压力大，特向__学院各位领导申请助学金。

从小在农村长大，父母是当地的__。虽是独生女，但我从未有过多于身边其他孩子的宠爱我。相反，父亲对我要求很严格，从小就要求我自立。于是，我养成了“自己的事情自己做”的好习惯，从小到大，学习从不让父母操心且一直名列前茅。经过高中三年的努力，我以全校第_的成绩如愿进入大学。上大学后我一直努力学习，尤其是第二个学期，我想拿到奖学金让父母开心，同时也减轻一点他们的负担，但学习却一直提不上去，奖学金无望了。我想除了不适应新环境、想家、家乡教育水平不高等客观原因，问题是我没有找到大学的学习方法和有效管理时间的方法。但我会继续努力学习的，相信会有进步。

家里现在只有爸爸妈妈和我，虽然爸妈工资不高，但对三口之家来说，生活本来应该是很宽裕的。父亲__岁就参加工作，母亲也工作二十多年，辛辛苦苦攒钱想买一套自己的房子。但这些年房价飞速上涨，攒钱的速度不及其十分之一，父母担心一辈子都要挤教师宿舍（我们那里农村的教师宿舍条件很差），壮着胆贷款买了一栋商住两用房，计划用租金给家里做补贴。

出乎意料的是，那块地没有像想象中那样热闹起来，铺面始终租不出去，家里的预期收入就没了。现在爸妈每月__左右的工资要去缴__多元的按揭费，还得供我这个大学生，经济压力非常大。

亲这些年头发掉了很多，母亲也老了很多。我不忍心他们如此操劳，曾坚决的让他们把贷款留给我以后还，我想：自己还年轻，一份工作不够就再找一份，累点没关系，总能够还的。但爸爸说不可以，每个月的按揭缴晚了都不行。我只好想其他办法，我想做兼职，可是做家教家里坚决不同意，做服务员的话星期六和星期天整天要在店里，我担心影响学习，只是偶尔找到发传单的兼职又做一下，根本帮不到家里。

真心希望能得到学院的帮助，减轻家里的一点负担。当然，我知道可能有更困难同学，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利！

此致

敬礼！

申请人：______

20

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按照平时学习工作的要求，我们时不时会需要用到一些文章，范文包含各种各样的文章，你也许正需要一些范文作为参考，小编特意为大家收集整理了“贫困生认定申请书集锦(7篇)”，欢迎你收藏本站，并关注网站更新！

贫困生认定申请书(篇1)

尊敬的领导：

您好！

我叫某某，某院系的学生，我家住在偏僻的而又落后的农村，家里世世辈辈都是靠种地为生的农民，父母也勤勤恳恳的农民，父母也都没有上过什么学，没有什么文化，家里的收入也是非常有限，都是父母二人双双出去打工来维持家里的日常用度。家中还有位近九旬的奶奶平时身体不是很好，常年须吃药、打针，家里的主要经济还是靠父母外出务工的钱，由于常年从事繁重的体力劳动父亲的身体状况以大不如前，看着父母每年都为我的学费发愁，而心中自责。至今家里已经是外债累累。希望能拿到学校的补助。从而缓解家里的经济状况。希望领导能给于帮助。

申请人：

年 月 日

贫困生认定申请书(篇2)

尊敬的各位校领导：

您们好！

我是水利科学与工程学院水文与水资源工程**班的学生 ，来***。的一个偏僻贫困小山村。家中有5口人，父母、哥哥妹妹和我。家中的劳动力只有父亲和母亲，父母亲均是农民，因为没有文化、没有本钱，父亲只能在工地上面打工补充家里，而母亲则在家务农以维持家用。 由于我和妹妹都在读书，学费和每月生活费全由父亲的收入来支持，但对于我和妹妹上学所需的高昂的学费和生活费来说父亲的那一点工资就显得捉肘见襟；更让人难以意料的是近三四年西南持续大旱，导致地里的庄稼减产，这使得本身也经很困难的家庭雪上加霜。

尽管家庭经济负担严重，但我却并不因此而放弃自己对学业的努力，在学校的学习期间，我刻苦学习，积极探究，同时我还利用课余时间参加学校组织的勤工助学等项目和假期去社会上打工，希望自己能通过自己的努力减轻一点家庭负担，使得父母能够轻松一点 。我深知家庭的困难，能送我来圆大学梦想是一件很不易的事情，所以我必须充分利用在校学习的每一分钟，才能使父母的汗水和付出达到最大效益。我充分利用课余时间进行学习，来丰富自己的阅历。

但现实的经济状况使我在大学的生活举步维艰，为了使我能更好的在学校进行生活学习，本人特别提出此申请，希望能通过贫困认定，以至于自己能够在今后的勤工助学等工作中更容易获得岗位，使自己能更多的为父母减轻一些负担。但不管能否通过此认定我都会一如既往的努力学习， 使自己能掌握好各

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篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在2010年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2010年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)： 1．教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预

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随着中国的不断发展，申请书的使用在职场上变的普遍，写申请书时要注意用语简洁明了、内容完整，如何正确的利用申请书去提出诉求呢？我们的范文资讯网编辑特意搜集并整理了贫困申请书范文，欢迎收藏本网站，继续关注我们的更新！

贫困申请书范文 篇1

尊敬的院系领导：

您们好

我是x系x班的学生xxx。我很感激国家对我们贫困生的资助，也很感激学校领导给我这样的机会。

我是一个平凡的大学生，出生于xx县的一个小山村，那是个偏僻的山村，也是一个闭塞的地方。能够从大山里走出来，我是山村的幸运儿，同是也是学院的幸运儿。我的爸爸妈妈都是农民，他们因为我高兴，也因为我而担忧。作为x县为数不多的大学生中的一员，我有为x县贡献力量的职责，父母为我高兴，为我骄傲，可是高兴之余巨额的学费却让他们担忧、发愁。因为城市是生活消费远远高于农村，他们也为我的生活费而担心。

作为家庭的一员，我替父母担忧，同时也为自我担忧。家乡是个很落后的山区，家里所有的收入紧靠几亩山地，全年的收入不到几千块钱。家里还有姐姐和弟弟，姐姐和我上大学的学费几乎把家里所有的收入都花了，原本就贫困的家庭更是无力支撑。弟弟早在五年前就已经辍学，为了我和姐姐，他稚嫩的肩膀早已担起了家庭的重任。作为哥哥，作为家中的长子，我为自我感到惭愧，我只能努力学习，用成绩来报答父母和弟弟，报答所有为我付出的人。父母无论生活多么辛苦，都不愿意姐姐和我像自我一样苦一辈子，为了我和姐姐，年迈五十的父母放弃了自我经营多年的土地，踏上了打工的路。

音乐是我的梦想，为了它，父母付出了很多，而我自我又何尝不是呢！学这个专业本来就很费钱的，何况还有姐姐的学费。也许很多人认为学音乐的都很有钱，可是，我明白自我的处境，所以我会更加努力，决不让父母和学校领导失望，我相信，一个平凡的大学生会用自我的努力让平凡的人生更加精彩。

我期望学院领导能给我这次机会，作为贫困生中的一员，我相信自我会将这次资助利用在自我的学业上，让自我的素质、修养、文化得到提高，做一名优秀合格的大学生，将来为社会服务，为祖国效力。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

贫困申请书范文 篇2

尊敬的各位校领导：

您们好！

我是xxxxxx学院xxxxxx工程xxxx班的学生 ，来………………。的一个偏僻贫困小山村。家中有5口人，父母、哥哥

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在被浓厚的文化氛围充斥着的今天，申请书在职场的运用也越来越频繁。申请书是一种承载申请人愿望与请求的专用书信。范文资讯网花时间整理了贫困申请书范文，请收藏本文并分享给你的朋友们吧！

贫困申请书范文(篇1)

尊敬的领导：

您好！

我是来自xxx一个山区的学生，现今我在学校已经成为一名大四的学生了，在过去的三年里，我生活简朴，勤奋努力，年年都是靠着国家扶助还有勤工俭学帮助我渡过家里的经济难关的。我的家里有四口人，我的爸爸妈妈、妹妹，还有我。父母他们都是很朴素的农民，靠着家里的三亩多田地，辛辛苦苦的拉扯我们长大，直到现在还在供我读书。我不敢想象这些年来他们的辛苦，我只知道现在的我如果能有机会帮助他们减轻一点经济负担，我会毫不犹豫的去做。

我的爸爸他现今已经快47岁了，但是还在和村里的年轻人一起干活，经常去做搬运工、修公路等重活。他经常早出晚归，村里的老人和同龄人都说他是要钱不要命的人，经常劝他太累的活不要做，但他从来都不听过大家的意见，甚至嫌我们瞎操心。但是就在去年,我爸的肩上起了一块硬硬的东西，去检查说是肉肿瘤，切了就好了，于是家里和亲戚借了2万元钱去手术，爸爸躺在医院一个多月，那段时间我和妹妹都不知道，他说怕我们担心，不许打扰我们，这事后面还是我回家奶奶偷偷告诉我的，奶奶她还告诉我，爸爸一出院又跑去挣钱了，怎么说都不听，他说现在快到50岁了，到时候一定听我们的，因为过了50岁，那些老板都不会要他了，那时候他想挣钱也不行......或许就是这样的拼，所以我现在才能拿到钱来读书。一波未平，一波又起，家里因为房屋的开销借了一笔债，日常开支，除去还债、 所剩也就无几了。

但今年的我还是没有再贷款，因为妈妈不让，她说，去年已经贷款6000元了，如果再贷款，家里不知道什么时候才能还上。我的妈妈是一位典型的家庭主妇，除了为我的学费担心，她还有照顾这个家，可以说她对于家里的钱都是

精打细算的。她说她能做的就是阻止钱乱花，好好经营这个家。因为年轻的时候和爸爸一样拼命的挣钱，不注意自己的身体，所以就落下了胃病的毛病，她做不了重活，就像家里砍甘蔗时，要扛一捆捆的甘蔗到车上，这些她从来都做不了，都是父亲一个人在做，这些年来我们每次回家都是见到这样的场景：妈妈砍和削甘蔗，爸爸负责扛到目的地。今年的寒假我和妹妹回去虽然帮家里砍完了所有的甘蔗，但是看到我爸的背驼了，白头发也更多了。而妈妈则是更

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家庭贫困申请书范文申请书 篇1

尊敬的领导：

您好!我叫xxx，是x乡x村x人，家中4人，是家庭贫困户、低保户。 我的妻子因病常年在家需要药物维持，且需要人照顾，故此我无法外出打工，只能留在家中照顾生病的妻子。

我的大女儿在x读书，现在是之后要还是要把钱还给那些好心人，我想尽办法都拿不出钱来。

我的小儿子还在x读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小儿子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的我来说，也是一笔不小的支出。

现在我已经是走投无路，真的没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持!

日期：

家庭贫困申请书范文申请书 篇2

xx部：

我叫xxx，系管理学院xx级xxx大一新生。我来自xx省xx市一个贫穷落后的山区，一家七口人。上有爷爷奶奶，有一个弟弟，一个妹妹，正在上学，而我又在念大学，一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。我由于是自费生，家里已为我外欠了近万元的债务，每每念及这些，我总是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力学习来报答他们。

最近听说勤工俭学部要发放一笔困难补助金，我本不愿给学校添麻烦，但觉得若能拿到困难补助，也可以减轻些家里的负担，所以特此提出申请，望能批准。

此致

敬礼

学生：xxx

x年x月x日

家庭贫困申请书范文申请书 篇3

尊敬的村委会领导：

我是xxx村村民叶xx，居民身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxx。今年39岁。家中共有4口人。今年本人由于突患严重的结核性胸膜炎，三年将无法从事基本的生活和农业劳作，家中尚有两个年幼的儿子需要照顾，大儿子现就读于六十九团初中，家庭生活的一切开销仅靠丈夫一人种地维持，因此无法负担昂贵的医药费用。

目前，家里经济负担过重，每每念及这些，我内心对家庭和孩子总是心存不安和愧疚。我本不愿给领导添麻烦，但希望在我最困难的时期能得到集体、组织的温暖，拿到一些困难补助，以此减轻家里的一点经济负担。

特此提出申请，望能核查批准。

此致

敬礼!

家庭贫困申请书范文申请书 篇4

尊敬的xxx:

我叫xxx，现在在xx中学高三14班。

我是一名单亲贫困低保家

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本文将从几个角度来深入阐述“医疗贫困申请书范文”的重要性，还请多多关注我们网站。当我们注意到社会在不断变化时，撰写申请书是我们必须学会的。及时有效的申请书能够方便大家的生活。

医疗贫困申请书范文(篇1)

尊敬的领导：

我是xxx单位职工xxx，我家庭有两口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫结婚多年因病一直末能生育子女，经多年坚持不懈努力医治。直到20xx年11月终于生下女儿。因身体因素导致女儿早产。女儿一出娘胎就在儿科抢救。（在这以前就为了医病不但花光了家里夫妻俩全部积蓄和收入还多方借债。）女儿早产给本来就贫困家庭带来了更多困难。使一贫如洗家庭旧债末还又添新债。但为了孩子再苦再累花再多钱也是值得我也是高兴。但没有想到是女儿出生不但没有给我带来希望和幸福，却是更加绝望。当我还沉浸在初为人母喜悦中时候，一场婚变给了我致命打击。当时孩子才满月，前夫家因为我生了女儿非逼着我离婚。我不同意前夫就毅然辞去工作，离开我和女儿。

因为我母亲早故，父亲年岁已高。在孩子一周岁之后我不得不同意离婚给前夫。但条件有一个前夫必须先帮我把孩子带到能上学。前夫家住在织金县下属一个乡镇，来回一次路费要200多元。孩子所有费用都由我来承担，前夫家只负责照看孩子。哪怕孩子有一点小病前夫都会通知我去带孩子看病。前夫家庭对女孩成见和前夫对孩子不负责任让我更是心惊肉跳，我怕我一个大意孩子就会有什么不测。所以我必须每一个月最少去看孩子一次。这让原本就很贫困我更是雪上加霜。我几乎失去了生活勇气。我想到领导对我和孩子经常关怀。所以我鼓足勇气向领导提出请求，恳请领导在经济上帮我一把我会在实际工作中报答领导对我关怀。

此致

敬礼！

申请人：xxx

x年x月x日

医疗贫困申请书范文(篇2)

尊敬的院领导：

您好！感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，我将感激不尽！我叫山xx，家住广南县莲城镇，是一个地地道道的普通农民，家庭共4口人，丈夫是一名小学教师，每月工资不到5000多元，膝下有个两孩子，虽然大儿子已毕业一年多，但至今还未找到工作，小儿子现就读于红河学院（大三），一家4口人所有的开支仅靠丈夫微薄的工资维持着。

天有不测风云，20xx年7月开始感觉右下腋窝有疼痛感，在县医院检查未果后便到贵医院进行就医，经过诊断、检查、手术、取样、化验等等一序列的程序后发现我得的

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一份申请书的内容要求要单纯，有不少人不仅要审核申请书，也需要撰写申请书。正规的申请书都有哪些优点呢？欢迎来到本文今天我们将关注“工伤认定申请书”相关的一些信息，感恩您的支持希望这篇文章能够为您解答疑惑！

工伤认定申请书 篇1

申请人：

法定代表人：

住所：

被申请人：xx人力资源和社会保障局

地址：

负责人：局长

复议请求：申请撤销xx（20xx）xx号《工伤认定书》

事实与理由：

根据我国《xx省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的争议已由xx市xx人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。

综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望xx市xx区人民政府能够重视以上问题，撤销xx（20xx）xx号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。

申请人：

时间

工伤认定申请书 篇2 工伤认定申请报告模板范文篇一：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

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