工伤鉴定范文

工伤保证书范文

为保障劳务施工企业职工因工作和意外安全事故安全事故伤害或患职业病能获得医疗救治和经济补偿，分散企业风险。我单位慎重承诺，按照《安全生产许可证条例》、《工伤保险条例》的规定，为本单位全部职工办理社会劳动保障部门的工伤保险手续并缴纳工伤保险费。

（企业签章）

二○○ 年 月 日

工伤赔偿协议书范文

甲方：

乙方：

乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及安徽省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元； 元已于 年 月 日给付，剩余款项在 年度分 次给付；

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜； 第四、本协议生效后，双方解除劳动关系；

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；

第八、本协议一式两份，双方各持一份； 第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。 甲方： 乙方： 年 月 日 年 月 日

工伤事故责任承担承诺书

本人向公司郑重承诺:

1、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。

2、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。

3、 因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。

4、 如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。

5、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。

6、 直接责任人对工伤事故损失的承

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工伤要辞职也是不得已的事情，那么工伤辞职报告怎么写呢下面由小编为大家整理的工伤辞职报告范文，希望可以帮到大家!

工伤辞职报告范文(一)

尊敬的领导：

你好，我的工伤事故已经严重的影响到了工作，我不能够再胜任这份工作，在此我怀着不安的心情，写下了这封辞职报告。

按照规定，我的工伤事故虽然已经处理完了，公司最后虽然没有对我的工伤逃脱责任，我现在对工伤事故的处理结果也没有意见，但是发生工伤事故之后，我的工作以及办公的环境已经有了明显的变化。我现在对这份工作已经完全没有了之前的信心和干劲，尽管公司没有明确的提出要我辞职，但是为了不影响自己的职业发展，希望能够在一个更好的环境中工作，也为了公司可以找到更加合适的人，思量再三，我觉得自己还是应该换一个工作环境。

辞职人：__________________

申请时间：____年____月____日

工伤辞职报告范文(二)

尊敬的领导：

您好!

怀着不安的心情，我写下了这封辞职。

去年我来到了这家建筑公司，您和各位同事待我如亲兄弟，在这样的工作氛围中，我很愉悦地工作着。看着公司一步一步稳健地发展着，大家都很欣慰。然而天有不测之风云，上个月在工地上，我不幸从工地上的架子上摔下来，造成右脚严重骨折。您获悉情况后，马上将我送至医院，并嘱咐我好好养伤，其他一切都不用挂心。就这样，我在医院呆了将近一个月，您和诸位同事经常来探望，这让我很感激。

出院的那天，您放下手头工作来接我，我更是感动。除此之外，公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿，我很庆幸能在这样的公司工作。然近日来，发现腿脚仍有些不适，被告知这是伤后留下的后遗症。虽然您为我安排了相对轻松的工作，但是也回不到以前的工作状态，这让我很苦恼。于是，我想到了辞职，很感激您的竭力挽留，但是我不想为公司增加负担，而自己也已经有了阴影，所以想换一个环境。

辞职人：__________________

申请时间：____年____月____日

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如果我们身边有朋友受伤了，我们可以写一篇慰问信给他，祝他早日康复!以下是工伤慰问信范文，欢迎阅读!

慰问信格式【1】

慰问信通常有标题、抬头、正文、结尾、落款五部分构成。

(一)标题

慰问信的标题通常由以下三种方式构成：

?单独由文种名称组成。如《慰问信》。

?由慰问对象和文种名共同组成。如《给抗洪部队的慰问信》。

?由慰问双方和文种名共同组成。如《朱德致抗美援朝将士的慰问信》。

(二)抬头(称呼)

慰问信的开头要顶格写上受文者的名称或姓名称呼。如果是写给个人的，应在姓名之后，加 上同志、先生等字样，后加冒号。如郑州市人民政府：、鲁迅先生：。

(三)正文

正文要另起一行，空两格写慰问的内容。慰问的正文一般由发文目的、慰问缘由或慰问事项 等几部分构成。

1.发文目的

该部分要开宗明义，写清楚发此信的目的是代表何人向何集体表示慰问。如中共杭州市 委慰问驻杭部队军烈及转业军人的开头。

值此1999年新春佳节即将到来之际，中共杭州市委、市人大常委会、市人民政府、市政协代 表全市人民，真诚地向你们及亲属表示亲切的慰问，并致以崇高的敬意。

2.慰问缘由或慰问事项

本部分要概括地叙述对方的先进思想，先进事迹，或战胜困难、舍已为人、不怕牺牲的可贵 品德和高尚风格。

或者简要叙述对方所遭受的困难和损失，以示发信方对此关切的程度。要 表现出发信方的钦佩或同情之情。

(四)结尾

结尾表示共同的愿望和决心。如让我们携手并进，为早日实现祖国的四个现代化而共同奋 斗，又如困难是暂时的，最后的胜利一定属于我们!等。接着写祝愿的话，如 祝 你们取得更大的成绩。、祝节日愉快等等，但祝字后面的话应另起一行，空两格 写，不得连写在上文末尾。

(五)落款

慰问信的落款要署上发文单位或发文个人的称呼，并在署名右下方署上成文日期。

工伤慰问信范文【2】

xxx同志：

您好!

闻悉贵体欠安已入院治疗，公司上下都深为关切。知治疗所需费用较年夜，公司一方面向股份公司陈述并申请给以津贴，在公司经营状况十分艰难的情形下，股份公司特批帮困津贴金5000元以示慰问。

另一方面泛博员工恳望贵体早日康复，在公司两个月工资未发的困境下仍积极捐献1425元以表心意，虽杯水难解车薪，但拳拳之心、感念之意尽表。

我们望您能安心治疗，深盼您能早日康复。

谨以此信表达公司全体员工对您的慰问之情!

此致

敬礼

xxx

年月日

工伤慰问信范文

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工伤，工作时候受的伤，下面我们就来看看工伤辞职申请书吧!

工伤辞职申请书范文【1】

尊敬的公司领导:

您好，打扰，这应该是我第一次，或许也是最后一次和您进行书面交流。

并借此向您提出辞职。

不可否认，(公司名)是一个发展潜力很大的公司。

如果非要问我辞职的理由，我只能解释为每一个人的价值观和生活方式以及追求都不同，所想走的路也不同。

在一个地方生活太久，很容易的就会迷失了自己;在同一个岗位工作太久，很容易的就会感觉到厌倦，特别在自己的付出没有得到认可的时候。

离开(公司名)，也许到后面我未必能找到更好的工作，会经受更多的挫折，但我不觉遗憾，我便愿意去折腾。

只要每天早上睁开眼，人是欣喜的，甚至连内心都盈满着力量，便觉我的生命有意义。

而(公司名)复杂的人际关系，始终是我不能应付也习惯不了的。

在(公司名)的时间越长，对(公司名)的了解就越深，那些可观的发展前景对员工的诱惑固然很大，但很多现象也是让人望而止步的。

我不是圣人，所以我做不到淡定。

所以经过这段时间的冷静思考，我决定向公司提出辞职。

并感谢(公司名)提供给我的这个为企业效力的机会和施展个人能力的空间。

当然，无论我到哪里，我都会尽力做力所能及的事情，因为我为我曾经是(公司名)的员工而骄傲过。

最后，诚恳地说声：对不起!也衷心地祝愿(公司名)力挫群芳，永往直前!

此致敬礼，顺颂商祺。

工伤辞职申请书范文【2】

尊敬的领导：

您好!

怀着不安的心情，我写下了这封辞职。

去年我来到了这家建筑公司，您和各位同事待我如亲兄弟，在这样的工作氛围中，我很愉悦地工作着。

看着公司一步一步稳健地发展着，大家都很欣慰。

然而天有不测之风云，上个月在工地上，我不幸从工地上的架子上摔下来，造成右脚严重骨折。

您获悉情况后，马上将我送至医院，并嘱咐我好好养伤，其他一切都不用挂心。

就这样，我在医院呆了将近一个月，您和诸位同事经常来探望，这让我很感激。

出院的那天，您放下手头工作来接我，我更是感动。

除此之外，公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿，我很庆幸能在这样的公司工作。

然近日来，发现腿脚仍有些不适，被告知这是伤后留下的后遗症。

虽然您为我安排了相对轻松的工作，但是也回不到以前的工作状态，这让我很苦恼。

于是，我想到了辞职，很感激您的竭力挽留，但是我不想为公司增加负担，而自己也已经有了阴影，所以想换一个环境。

再次向

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工伤赔偿保证书范文

兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：####

代书人：####

承诺时间：##年##月##日

工伤赔偿协议书

协议人：xx-xxx厂（以下简称甲方）

协议人：xx-x（以下简称乙方）

乙方于20xx年被甲方聘为该厂工人。20xx年8月3日上午，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。20xx年8月3日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整（48000.00元）；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：　乙方：

二o一六年六月十三日二o一六年六月十三日

工伤赔偿协议书范本

用人单位：_____

劳 动 者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西

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在中国社会飞速推展的当下，申请书对于我们来说不再陌生。怎么写出简洁明了的申请书？“工伤鉴定申请书怎么写”这篇文章小编特意挑选现在向您推荐，为防遗忘，建议你收藏本页！

工伤鉴定申请书怎么写 篇1

1)癫痛中度;

2)四肢瘫肌力4级;

3)单肢瘫肌力3级;

4)双手部分肌瘫肌力3级;

5)一手全肌瘫肌力3级;

6)双足全肌瘫肌力3级;

7)完全运动性失语;

8)完全性失用、失写、失读、失认等具有一项者;

9)不完全性失用、失写、失读、失认等具有多项者;

10)全身瘢痕占体表面积≥50%，并有关节活动功能受限;

11)面部瘢痕或植皮≥1/3并有毁容标准之一项;

12)脊柱骨折后遗30°以上侧弯或后凸畸形，伴严重根性神经痛(以电生理检查为依据);

13)一侧前臂缺失;

14)一手功能完全丧失;

15)肩、肘、腕关节之一功能完全丧失;

16)一手拇指缺失，另一手除拇指外三指缺失;

17)一手拇指无功能，另一手除拇指外三指功能丧失;

18)双前足缺失或双前足瘢痕畸形，功能完全丧失;

19)双跟骨足底软组织缺损瘢痕形成，反复破溃;

20)一髋(或一膝)功能完全丧失;

21)一侧膝以下缺失;

22)第ⅲ对脑神经麻痹;

23)双眼外伤性青光眼术后，需用药物维持眼压者;

24)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.3或视野≤40%(或半径≤25°);

25)一眼矫正视力

26)一眼矫正视力

27)双眼视野≤40% (或半径≤25°);

28)一侧眼球摘除者;

29)双耳听力损失≥81 db;

30)一般活动及轻工作时有呼吸困难;

31)吞咽困难，仅能进半流食;

32)双侧喉返神经损伤，喉保护功能丧失致饮食呛咳、误吸;

33)一侧上颌骨缺损>1/4，但10cm2，但

34)下颌骨缺损长4 cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损>10cm2;

35)舌缺损>1/3，但

36)一侧完全面瘫，另一侧不完全面瘫;

37)双肺叶切除术;

38)肺叶切除术并血管代用品重建大血管术;

39)隆凸切除成形术;

40)食管重建术后吻合口狭窄，仅能进半流食者;

41)食管气管(或支气管)瘘;

42)食管胸膜瘘;

43)胃切除3/4;

44)十二指肠憩室化;

45)小肠切除2/3，包括回肠大部;

46)直肠、肛-门切除，结肠部分切除，结肠造瘘;

47)肝切除1/2;

48)胰切除2/3;

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我们认为“工伤鉴定委托书怎么写”是一篇不错的文章您也看看吧。贴标签备注是准确记录文档信息的关键环节，这个时候就需要去运用范文模板， 优秀范文具有很强的指导意义，能够帮助我们规范写作格式。供大家借鉴和使用，希望大家分享！

工伤鉴定委托书怎么写【篇1】

本人，于 在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托 前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名： 性别：

联系电话：

工作单位及职务：

经常居住地：

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人： 日期：年 月 日

受委托人：日期：年 月 日

篇二：工伤认定授权委托书模版

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工伤认定授权委托书模版

xx区人力资源和社会保障局：

我(单位)全权委托﹍﹍﹍﹍同志 (性别﹍﹍年龄﹍﹍职务﹍﹍﹍联系地址﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍邮政编码﹍﹍﹍﹍联系电话﹍﹍﹍﹍﹍)，办理本单位员工﹍﹍﹍﹍的工伤认定相关事宜。

附页：被委托人身份证复印件正反面。

申请单位(盖章)

被委托人(签名)

工伤鉴定委托书怎么写【篇2】

委托人：

委托人：

工伤鉴定不需要提交委托书。劳动能力鉴定是劳动者因工负伤后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段对工伤职工伤残程度和丧失劳动能力程度进行综合评定，是给予受伤害职工保险待遇的基础和前提条件。职工遭受工伤事故伤害，经过治疗伤情相对稳定，存在残疾、影响劳动能力的，工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。劳动能力鉴定不需要提交委托书，应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料：

1、《工伤认定决定书》原件和复印件;

2、有效的.诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;

3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;

4、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

《工伤保险条例》第二十一条职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。第二十二条劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。劳动能力鉴定标准由国务院社

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一、目标任务

通过2—3年的努力，到2010年，全市工伤保险参保人数达到26万人，实现工伤保险基本全覆盖。

二、范围和对象

凡我市境内所有企业、事业单位（参照或者依照公务员管理的单位除外）、民间非营利组织及有雇工的个体工商户，都必须按照《工伤保险条例》及相关配套政策的规定，依法为其全部职工或者雇工按实名制办理工伤保险参保手续，并按规定缴纳工伤保险费。

三、工作要求

（一）提高认识，营造氛围。全面推进工伤保险，是维护工伤职工合法权益，分散用人单位的工伤待遇支付风险的重要举措，也是用人单位履行法律义务应尽的责任。各县（市、区）人民政府要进一步统一思想，提高认识，加强领导，加大宣传，营造良好的社会氛围，扎实推进工伤保险制度改革的深化和完善。人劳社保、财政、地税、卫生、民政、安监、建设、工会等部门，要认真履行职责，加强沟通联系，积极协调配合，共同做好全面推进工伤保险制度各项工作。热点文档：党员思想汇报

（二）积极探索，分步推进。各县（市）要在xx年年6月底前把应纳入工伤保险的所有企业、事业单位、民间非营利组织及其职工纳入工伤保险范围；xx年年要认真研究探索有雇工的个体工商户纳入工伤保险工作，争取到20xx年各县（市）有雇工的个体工商户都依法参加工伤保险。

（三）突出重点，积极扩面。加大高风险行业企业和农民工数量多的企业的工伤保险扩面力度。建筑施工、矿山开采等高风险行业企业必须依法参加工伤保险。建设、安监部门要严格执行生产许可证制度，在颁发许可证或者办理许可证延期手续前，应认真审查申请单位提供的《工伤保险参保证明》，对不能提供社会保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》的，暂停颁发相关许可证。对建筑、交通工程等外来施工企业，雇用的农民工应全部参加工伤保险，并由地税部门核定和征收工伤保险费。对农民工数量多的企业，应优先为职工参加工伤保险，并按时足额缴纳工伤保险费。foxer.net

（四）加快推进“五费合征”工作。已参加基本养老保险的单位和职工，在xx年年6月底前必须统一纳入工伤保险实施范围，并由地税部门负责向用人单位按月征收工伤保险费。xx年年底前，各县（市）都要出台“五费合征”办法。从20xx年开始全面推行社会保险费“五费合征”，并将工伤保险率先实现基本全覆盖作为“五费合征”的重要内容。

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工伤事故是一件很严重的事，下面是挑选较好的工伤事故赔偿协议书范文，供大家参考阅读。

一、工伤事故赔偿协议书

甲方(单位)： xxxxx有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：xx，男，xx岁，住成都市xxx，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币 元(大写： )。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，余款人民币 元(大写： )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章： 乙方签字：

时间： 时

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导语：如果成功方向是错误的，坚持到底就会错误到底。以下小编为大家介绍工伤单位介绍信文章，欢迎大家阅读参考!

工伤单位介绍信1

xxx医院：

病员：某某某，女，xx岁。家属代诉病员患有xx障碍，要求办理伤残证。由于我院无相关测试仪器，特介绍去上级贵院进行相关专科测试并请提供相关测试的电脑打印数据诊断资料。

敬致！

201x年 月 日

工伤单位介绍信2

**医院：

兹介绍我单位职工***（身份证号： ）前往贵单位做工伤鉴定，并开具诊断证明，请贵单位予以接洽。

此致

敬礼

***公司

20xx年9月5日

工伤单位介绍信3

重庆市巴南区工伤保险定点协议医疗机构：

我单位系工伤保险参保单位，兹介绍我单位参保职工 ，前往贵处就医 ，请按工伤保险就医管理相关规定予以接洽。

工伤保险参保单位（盖章）

年 月 日 门诊经治医生： 住院经治医生:

介 绍 信（存根）

重庆市巴南区工伤保险定点协议医疗机构：

我单位系工伤保险参保单位，兹介绍我单位参保职工 ，前往贵处就医 ，请按工伤保险就医管理相关规定予以接洽。

工伤保险参保单位（盖章）

年 月 日 门诊经治医生： 住院经治医生:

工伤单位介绍信4

成都市劳动能力鉴定中心：

兹介绍 同志前往你处联系领取 的劳动能力鉴定（确认）结论书事宜，鉴定编号为： 。 希接洽。

单位落款（盖章）： 年 月 日

温馨提示：领取结论时请附上劳动能力鉴定（确认）受理通知书，经办人出示身份证原件。

委 托 书

因本人 有事不能前来领取我编号为 的劳动能力鉴定（确认）结论书，特委托 代为领取我的劳动能力鉴定（确认）结论书。

委托人（手印）： 被委托人： 年 月 日

温馨提示：领取结论时请附上劳动能力鉴定（确认）受理通知书，被委托人出示身份证原件。

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