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调解申请书范文(篇1)甲方:医院
地址:联系电话:
乙方:性别:年龄:身份证号码:
住址:联系电话:
与患者关系:邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:
(如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必须为死者的全部合法继承人。)甲乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗(住院病案号或门诊病历号)期间发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币元,并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给付的-------人民币赔偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。
调解申请书范文(篇2)申请人:姓名(或用人单位名称)性别
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
被申请人:姓名性别
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
事由:因××××(事由)产生争议,申请调解。
调解请求:
事实与理由:
为此,向××劳动争议调解委员会申请调解,请依法调解
(申请人签名或盖章)
年月日
调解申请书范文(篇3)xx县公安局交警大队:
当事人李xx,男,1967年生,身份证号5110231967xxxxx,车辆牌号云lxxxxx, 联系电话138872xxxxx,四川省安岳县人,住四川省安岳县八庙乡xx村xx组, 于20xx年 06月 24日2时20分在祥宁线k18+300m处发生交通事故,至张xx当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张xx死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项:请求调解涉及张xx死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人:李xx
调解申请书范 查看更多>>>02
调解协议书要怎么写?下面小编整理了调解协议书格式范文,欢迎阅读!
调解协议书格式范文一
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
申请人:,男,年月日出生,汉,现住市区镇村组。职业:厂操作工。
被申请人:,男,年月日出生,汉,现住市区镇村组。职业:厂经营者。
纠纷简要情况:年月日晚7时左右,在厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1)由承担所有的医疗费用;
2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计万仟元;
3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由一次性支付给申请人现金万仟元。2)在年月日前,由为付清所有的医疗费用。
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
年月日(人民调解委员会印)
调解协议书格式范文二
甲方:
乙方:
xx年4月4日,甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日,靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(xx)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(xx00)。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲 方
乙 方
调解人:
年 月 日
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打架民事调解协议书范文篇一
甲方:高某某,男,汉族,(戴某某之配偶)身份证:3210831975122xxxxx
乙方:钱某某,男,汉族,(袁某某之配偶)身份证:3207231968041xxxxx
20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:
一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;
该款在本协议签署时一次性支付。
二 甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究戴桂华的任何责任;
甲方和乙方表示互相原谅对方;
三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。
甲方: 乙方:
日期: 日期
打架民事调解协议书范文篇二
甲方: 身份证号码:
乙方: 身份证号码:
经双方协商一致,现 (甲方)与 (乙方)就20xx年11月2日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、 甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费 、误工费 元 、 生活费 ,等合计人民币 ,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
。
三、甲方 履行赔偿义务后,乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查,产生费用由甲方负责。
四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
甲方:(签字) 乙方:(签字)
见证方:
年 月 日
打架民事调解协议书范文篇三
甲方: 身份证号码:
乙方: 身份证号码:
经双方协商一致,现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医
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20xx年在街道领导、司法所和社区同事们的关心支持帮助下,我认真履行职责、坚持原则、依法调解、无私奉献,完成了各项任务。现将20xx年度人民调解个人总结如下:
一、 学习认识方面
人民调解是维护社会稳定的第一道防线,是党和政府联系人民群众的桥梁和纽带。一年来通过学习法律法规,学习《兵团干部职工法律知识读本》,《人民调解常用民事法律选编》,学习党的方针政策,使我的思想认识和理论水平有了一定的提高。但是民间纠纷日益多元化、广泛化、多样化的现实情形要求我们一刻也不能放松自己的学习,要做好社区调解工作,我深深感到自己肩上的责任重大。我觉得要当好一名人民调解员必须具有良好的、公正的高尚品德,必须树立全心全意为人民服务的思想,不怕苦、不怕累、不怕受委屈,发扬无私奉献的精神,对调解工作要有强烈的事业心和高度的责任感,必须熟悉和掌握与调解工作直接相关的法律法规和各项方针政策,这是做好调解工作的前提和关键。同时必须遵守职业道德,坚持平等志愿、合法合理的原则,坚持不限制当事人诉讼权利的原则。我们调解工作者要及时将民间纠纷解决在基层,解决在社区,解决在萌芽状态中,解决在激化之前。做到小事不出社区,大事不出街道。
二、工作方面
20xx年1月,我从南山石场社区调到了南郊社区,环境变了,人员也变了。由于南郊社区的居民很少,大多数是老人和外来流动人口,冬季都回市里和老家过冬去了,十室九空。夏天人回来了,但大都是在种地和在建筑工地、砖厂打工,就剩十几户空巢老人,调解工作无法开展。社区调委会主任马云书记召集我们调解员开会,认真分析南郊社区的特殊情况,探索新的工作思路,寻求新的工作方法。以党的群众路线教育实践活动为契机,开展大走访活动,深入到居民家中调查了解情况,分析得出:南郊社区主要存在以下几方面的矛盾:一是居民吃水难的问题;二是危旧房拆迁的问题:三是农民工欠薪问题。针对以上问题,我在社区书记、主任的带领下,多次找供水方和居民沟通协调,现基本上保证了居民的生活用水。南郊社区有三个建筑工地,200多的农民工在工地干活,由于建设方资金不到位,经常拖欠农民工的工钱。农民工到社区寻求帮助,我及时地受理他们的请求,到工地上找项目负责人调查了解情况,宣传国家对农民工的政策,积极协调双方的矛盾纠纷,双方达成了协议,使农民工的利益得到了保护。我是石河子市首席人民调解员,不能受南郊社区特殊工作环境所局限而忘了职责和
查看更多>>>在工作生发生工伤应该怎么调解,下面小编跟大家几篇调解协议书,以供参考!
工伤调解协议书一甲方(工人):
______________________________________________________________________________________________________________________ 乙方(单位):
______________________________________________________________________________________________________________________
甲方于2014年10月16日在乙方工厂(郫县团结镇石桥村村委会旁)上班期间,不慎发生工伤,经鉴定致残等级为三级,鉴于双方对相关的国家法律法规,是否属于工伤及其处理结果均已经清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲乙双方考虑在此过程中各方的过错责任,经平等友好协商,依据有关法律规定,达成协议如下:
一、赔偿金额
1.甲、乙双方一致确认:乙方于本协议签定日之前已经支付甲方医疗费,住院期间伙食补助费、住宿费、营养费、交通费用______________大写(:__________________元整)。
2.在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上,甲、乙双方同意:乙方再支付甲方下列各项赔偿金,包括但不限于一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性医疗补偿金、辅助器具费、停工留薪工资、后续康复医疗费用及其他因本次事故应当支付的费用,共计人民币:550000元整(大写:伍拾伍万元整)
3.鉴于乙方已为甲方购买了意外伤害保险(保单号_______________) 因此上述第2条中的赔偿费用总额扣除意外伤害保险赔付给甲方的保险赔偿金,在甲方收到意外伤害保险赔偿金额后,乙方将在最后一次付款中,在支付给甲方的赔偿款中扣除相应款项。
二、支付方式及期限
(备注:赔偿金额550000元,乙方选择分期支付)
1.乙方于______年___月___日前支付人民币______万元(大写:_______________元整);如果乙方违约未按时支付,乙方将支付甲方违约金_______ ,且甲方将有权提起诉讼。
2.乙方于______年___月___日前支付人民币______万元(大写:__________
查看更多>>>对于打架的双方进行调解的话可以签订协议书,下面小编跟大家几篇调解协议书,以供参考!
打架调解协议书一当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19年月日出生,汉,现住杭州市余杭区镇村组。职业:拉丝厂操作工。被申请人:郑某某,男,19年月日出生,汉,现住杭州市余杭区镇村组。职业:拉丝厂经营者。
纠纷简要情况:**年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解,自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)调解员(签名)
年月日 年月日
打架调解协议书二甲方: 身份证号码:
乙方: 身份证号码:
经双方协商一致,现甲方与乙方就 赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后,甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,甲乙双方当事人各执一份,见证方执一份。经双方签字后生效,甲乙双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,
查看更多>>>发生了交通事故以后通过私下协调需要签订协议书,下面小编跟大家几篇调解协议书,以供参考!
车祸调解协议书一甲方: (身份证号码: )
乙方:(身份证号码: )
*年*月*日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写:壹万捌仟元整)。
二、在甲方支付人民币18000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。
甲方: 乙方: 交管部门:
签字时间: 年 月 日
车祸调解协议书二甲方:_____ (肇事者),委托代理人:_____
乙方:_____ (受害方),委托代理人:_____
_____年_____月_____日_____时左右,甲方驾驶_____号_____车,在_________________________
查看更多>>>调解协议书是双方当事人的经过协商,自愿处分其实体权利和诉讼权利的一种文书形式。调解书是人民法院确认双方当事人调解协议的法律文书。下面是挑选较好的关于双方调解协议书范文,供大家参考。
篇一:双方调解协议书范文甲方:xxx
乙方:xxx
甲、乙双方因履行200 年 月 日签订的《 合同》(或协议书)而发生争议。现双方经过协商一致,同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。
双方一致(可选择):
1、选定 先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项(可选择):
1、经调解达成和解协议后,双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的,双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决,以及时有效地解决争议。
甲方(盖章): 乙方(盖章):
代表(签字): 代表(签字):
二00 年 月 日
调解确认函(格式)
(适用于双方没有调解协议的情况)
惠州商事调解中心:
我方已收到贵中心送来的申请人 就其因履行与我方于 年 月 日签订的 合同(或协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此,我方确认:
一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。
二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。
现我方:
1、选定 先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项:(可选1项,也可选择2项):
1、经调解达成和解协议后,我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的,我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。
被申请人(盖章):
法定代表人(签字):
二oo 年 月 日
调解确认函(格式)
(适用于双方没有调解协议的情况)
惠州商事调解中心:
我方已收到贵中心送来的被申请人 同意就双方履行 年 月 日签订的 合同(或协议书)而发生起的争议提交贵中心调解的《调解确认函》。现我方:
1、选定 先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项:(可选1项,也可选择2项):
1、经调解达成和解协议后,我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的,我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。
申请人
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随着生活水平的提高,我们动不动就要写一些文章,写好范文能够给大家提供好的参考,范文主要包含哪些内容呢?根据你的需要,小编精心整理了学生个人低保申请书范文800字,感谢您的参阅。
学生个人低保申请书范文 篇1尊敬的领导、教师:
你们好!
我是__工程学院__工程__班的学生__,__x年出生于__省、__市、__矿区、__镇的一户农民家庭,家里有四口人,爸爸、妈妈、我和弟弟,我们四口和爷爷、奶奶住在同一个家里。爸爸妈妈都没有工作,只能靠着家里的两亩来地勉强的维持生活,收入十分的微薄,为了我和弟弟能够好好的学习,家里一年省吃俭用的钱都供给我和弟弟上学读书用了。家里也欠了不少钱,所以从小我和弟弟俩个人就明白不乱花钱。
在我六岁的时候,爸爸在我们村附近的一个小煤矿上班,刚开始家里还挺好的,有爸爸在煤矿上班,家里还有剩余,结果好景不长,毕竟小煤矿的安全不好,在一次夜晚,小煤矿发生了瓦斯爆炸,那一次事故死了好多的人,爸爸也被引起的火灾烧成了重伤,整半个身子都被烧伤了。许多人都被送到了医院里治疗,医生要把烧毁的皮肤全部都剥下来,那时候妈妈整天在医院里照顾爸爸,我和弟弟只好被姥姥照顾,经过几个月的治疗,爸爸恢复了一点,也能下床走路了。出院后又修养了几个月,最终恢复的差不多了,但一向没有敢干重体力活。
爸爸、妈妈没有文化知识,他们深知知识的重要性,所以从小他们就严格要求我们兄弟两要好好的学习,将来要考个好大学,找个好工作,不要像他们一样在农村没工作。我们兄弟两也很争气,在学校学习一向名列前茅,在我们看来仅有以优异的成绩才能使爸妈高兴,才能回报他们的苦心。直到xx的高考,我最终考上了一所好大学-__理工大学。当时家里一片欢腾。
xx是高兴的一年也是家里爷爷奶奶不幸的一年,他们年过七旬,身体又不是太好,经常生病吃药。我明白我们兄弟两的费用增加了家里的负担,可是更不幸的是爷爷在六月份的时候摔倒在地,被家里人送到了医院,医生检查结果是爷爷偏瘫,这一结果很让人意外,爷爷也哭喊着让医生帮忙治疗,医生用针灸的给他治疗,效果挺好,好点后研究到家里的情景,还是决定出院慢慢锻炼治疗,锻炼了一段时间爷爷能够下地拿着拐棍走路了。可是一波未平又起一波,奶奶的心脏病犯了,又被送到了医院,家里又比得安宁,又得忙着去医院照顾奶奶,还得照顾爷爷,等他们的病都好点了后,家里也花了不少的钱。我明白爸爸犯愁了,他开始四
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